न्यूरोपैथिक दर्द के लिए क्रॉस-लिंक्ड हयालूरोनिक एसिड का इंजेक्शन

पोस्टऑपरेटिव न्यूरोपैथिक दर्द एक आम समस्या है, भले ही रोगी सबसे अच्छी स्थिति में हो।अन्य प्रकार के तंत्रिका चोट दर्द की तरह, शल्य चिकित्सा के बाद न्यूरोपैथिक दर्द का इलाज करना मुश्किल होता है और आमतौर पर सहायक दर्दनाशक दवाओं पर निर्भर करता है, जैसे एंटीड्रिप्रेसेंट्स और एंटीकॉन्वेलेंट्स, और तंत्रिका अवरोधक।मैंने व्यावसायिक रूप से उपलब्ध क्रॉस-लिंक्ड हयालूरोनिक एसिड (रेस्टाइलन और जुवेडर्म) का उपयोग करके एक उपचार विकसित किया, जो साइड इफेक्ट के बिना लंबे समय तक चलने वाला, महत्वपूर्ण राहत प्रदान करता है।
नेशनल हार्बर, मैरीलैंड में अमेरिकन एकेडमी ऑफ पेन मेडिसिन की 2015 की वार्षिक बैठक में न्यूरोपैथिक दर्द के इलाज के लिए पहली बार क्रॉस-लिंक्ड हाइलूरोनिक एसिड का उपयोग किया गया था।1 34-महीने की पूर्वव्यापी चार्ट समीक्षा में, 15 न्यूरोपैथिक दर्द रोगियों (7 महिलाएं, 8 पुरुष) और 22 दर्द सिंड्रोम का अध्ययन किया गया।रोगियों की औसत आयु 51 वर्ष थी और दर्द की औसत अवधि 66 महीने थी।उपचार से पहले औसत दृश्य एनालॉग स्केल (वीएएस) दर्द स्कोर 7.5 अंक (10 में से) था।उपचार के बाद, वीएएस 10 अंक (1.5 में से) तक गिर गया, और छूट की औसत अवधि 7.7 महीने थी।
जब से मैंने अपना मूल काम पेश किया है, मैंने समान दर्द सिंड्रोम वाले 75 रोगियों का इलाज किया है (यानी, पोस्ट-हर्पेटिक न्यूराल्जिया, कार्पल टनल और टार्सल टनल सिंड्रोम, बेल्स पैरालिटिक टिनिटस, सिरदर्द, आदि)।काम पर कार्रवाई के संभावित तंत्र के कारण, मैंने इस उपचार को क्रॉस-लिंक्ड न्यूरल मैट्रिक्स एनाल्जेसिया (XL-NMA) के रूप में नामित किया।2 मैं सर्वाइकल स्पाइन सर्जरी के बाद लगातार गर्दन और हाथ में दर्द के साथ एक मरीज की केस रिपोर्ट प्रदान करता हूं।
Hyaluronic एसिड (HA) एक प्रोटीओग्लिकैन है, एक रैखिक आयनिक पॉलीसेकेराइड 3 है जो ग्लुकुरोनिक एसिड और एन-एसिटाइलग्लुकोसामाइन की दोहराई जाने वाली इकाइयों से बना है।यह स्वाभाविक रूप से त्वचा के बाह्य मैट्रिक्स (ईसीएम) (56%), 4 संयोजी ऊतक, उपकला ऊतक और तंत्रिका ऊतक में मौजूद है।4,5 स्वस्थ ऊतकों में इसका आणविक भार 5 से 10 मिलियन डाल्टन (Da)4 होता है।
क्रॉस-लिंक्ड एचए एफडीए द्वारा अनुमोदित एक वाणिज्यिक कॉस्मेटिक है।यह ब्रांड जुवेडर्म 6 (एलरगन द्वारा निर्मित, एचए सामग्री 22-26 मिलीग्राम / एमएल, आणविक भार 2.5 मिलियन डाल्टन) 6 और रेस्टाइलन 7 (गैल्डर्मा द्वारा निर्मित) के तहत बेचा जाता है, और एचए सामग्री 20 मिलीग्राम / मिलीलीटर है, आणविक भार है 1 मिलियन डाल्टन।8 हालांकि HA का प्राकृतिक गैर-क्रॉसलिंक्ड रूप एक तरल है और एक दिन के भीतर मेटाबोलाइज़ किया जाता है, HA के आणविक क्रॉसलिंक अपनी व्यक्तिगत बहुलक श्रृंखलाओं को जोड़ते हैं और एक विस्कोलेस्टिक हाइड्रोजेल बनाते हैं, इसलिए इसकी सेवा जीवन (6 से 12 महीने) और नमी अवशोषण क्षमता अपने वजन का 1,000 गुना पानी सोख सकता है।5
एक 60 वर्षीय व्यक्ति अप्रैल 2016 में हमारे कार्यालय में आया। C3-C4 और C4-C5 पोस्टीरियर सर्वाइकल डीकंप्रेसन, पोस्टीरियर फ्यूजन, लोकल ऑटोट्रांसप्लांटेशन और पोस्टीरियर सेग्मेंटल इंटरनल फिक्सेशन प्राप्त करने के बाद, गर्दन जारी रही और द्विपक्षीय हाथ दर्द।C3, C4, और C5 पर गुणवत्ता वाले पेंच।उनकी गर्दन में चोट अप्रैल 2015 में हुई थी, जब वह काम के दौरान पीछे की ओर गिर गए थे, जब उन्होंने अपनी गर्दन को अपने सिर से मारा और अपनी गर्दन को थपथपाया।
ऑपरेशन के बाद, उनका दर्द और सुन्नता अधिक से अधिक गंभीर हो गई, और उनके हाथों और गर्दन के पिछले हिस्से में लगातार तेज जलन हो रही थी (चित्र 1)।उसकी गर्दन को मोड़ने के दौरान, उसकी गर्दन और रीढ़ से उसके ऊपरी और निचले अंगों तक गंभीर बिजली के झटके लगे।दायीं ओर लेटने पर हाथों की सुन्नता सबसे गंभीर होती है।
कंप्यूटेड टोमोग्राफी (सीटी) मायलोग्राफी और रेडियोग्राफी (सीआर) परीक्षण करने के बाद, C5-C6 और C6-C7 में सर्वाइकल सेगमेंटल घाव पाए गए, जो हाथों में निरंतर दर्द और गर्दन के लचीलेपन की सामयिक यांत्रिक प्रकृति का समर्थन करेंगे। माध्यमिक न्यूरोपैथिक और रीढ़ की हड्डी में दर्द की स्थिति और तीव्र C6-C7 रेडिकुलोपैथी)।
विशिष्ट घाव द्विपक्षीय तंत्रिका जड़ों और संबंधित रीढ़ की हड्डी के खंडों को प्रभावित करते हैं, जिनमें शामिल हैं:
स्पाइन सर्जन ने परामर्श स्वीकार कर लिया, लेकिन महसूस किया कि दूसरे ऑपरेशन के लिए कुछ भी नहीं है।
अप्रैल 2016 के अंत में, रोगी के दाहिने हाथ को रेस्टाइलन (0.15 एमएल) उपचार मिला।इंजेक्शन एक 20 गेज सुई के साथ एक बंदरगाह रखकर किया जाता है, और फिर एक कुंद टिप के साथ एक 27 गेज माइक्रोकैनुला (DermaSculpt) डालने से किया जाता है।तुलना के लिए, बाएं हाथ को 2% शुद्ध लिडोकेन (2 एमएल) और 0.25% शुद्ध बुपीवाकेन (4 एमएल) के मिश्रण से उपचारित किया गया था।प्रति साइट खुराक 1.0 से 1.5 एमएल है।(इस प्रक्रिया पर चरण-दर-चरण निर्देशों के लिए, साइडबार देखें।) 9
कुछ संशोधनों के साथ, इंजेक्शन विधि मध्य तंत्रिका (एमएन), उलनार तंत्रिका (यूएन), और संरचनात्मक स्तर पर सतही रेडियल तंत्रिका (एसआरएन) के कलाई स्तर पर पारंपरिक तंत्रिका ब्लॉक के समान है।सूंघने का डिब्बा - अंगूठे और मध्यमा उंगली के बीच बना हाथ का त्रिकोणीय क्षेत्र।ऑपरेशन के चौबीस घंटे बाद, रोगी को दाहिने हाथ की चौथी और पांचवीं अंगुलियों की हथेलियों में लगातार सुन्नता मिली लेकिन कोई दर्द नहीं हुआ।पहली, दूसरी और तीसरी अंगुलियों में ज्यादातर सुन्नपन गायब हो गया, लेकिन उंगलियों में दर्द अभी भी बना हुआ था।दर्द स्कोर, 4 से 5)।हाथ के पिछले हिस्से की जलन पूरी तरह से कम हो गई है।कुल मिलाकर, उन्होंने 75% का सुधार महसूस किया।
4 महीनों में, रोगी ने देखा कि उसके दाहिने हाथ में दर्द में अभी भी 75% से 85% तक सुधार हुआ था, और उंगलियों 1 और 2 की पार्श्व सुन्नता सहनीय थी।कोई प्रतिकूल प्रतिक्रिया या प्रभाव नहीं हैं।नोट: ऑपरेशन के 1 सप्ताह बाद बाएं हाथ में स्थानीय एनेस्थीसिया से किसी भी तरह की राहत का समाधान किया गया और उसका दर्द उस हाथ के आधारभूत स्तर पर वापस आ गया।दिलचस्प बात यह है कि रोगी ने देखा कि हालांकि स्थानीय संवेदनाहारी के इंजेक्शन के बाद बाएं हाथ के शीर्ष पर जलन और सुन्नता कम हो गई थी, लेकिन इसे एक बहुत ही अप्रिय और कष्टप्रद सुन्नता से बदल दिया गया था।
जैसा कि पहले उल्लेख किया गया है, रोगी ने बताया कि एक्सएल-एनएमए प्राप्त करने के बाद, दाहिने हाथ में न्यूरोपैथिक दर्द में काफी सुधार हुआ था।रोगी ने अगस्त 2016 के अंत में फिर से दौरा किया, जब उसने बताया कि जुलाई 2016 के अंत में सुधार कम होना शुरू हुआ। उसने दाहिने हाथ के लिए एक्सएल-एनएमए हस्तक्षेप के साथ-साथ बाएं हाथ और गर्भाशय ग्रीवा के लिए एक्सएल-एनएमए उपचार का प्रस्ताव दिया। -ब्राचियल क्षेत्र-द्विपक्षीय, समीपस्थ कंधे, C4 क्षेत्र और C5-C6 स्तर।
अक्टूबर 2016 के मध्य में रोगी ने फिर से दौरा किया। उन्होंने बताया कि अगस्त 2016 में हस्तक्षेप के बाद, सभी दर्दनाक क्षेत्रों में उनके जलते दर्द को बरकरार रखा गया और पूरी तरह से राहत मिली।उनकी मुख्य शिकायतें हथेली की सतह और हाथ की पीठ पर सुस्त/गंभीर दर्द हैं (विभिन्न दर्द संवेदनाएं-कुछ तेज हैं और कुछ सुस्त हैं, इसमें शामिल तंत्रिका तंतुओं के आधार पर) और कलाई के आसपास मजबूती है।तनाव उसकी ग्रीवा रीढ़ की तंत्रिका जड़ों को नुकसान के कारण था, जिसमें तंतु शामिल थे जो हाथ में सभी 3 मुख्य नसों (SRN, MN और UN) का निर्माण करते थे।
रोगी ने सर्वाइकल स्पाइन रोटेशनल रेंज ऑफ़ मोशन (ROM) में 50% की वृद्धि देखी, और C5-C6 और C4 समीपस्थ कंधे क्षेत्र में ग्रीवा और बांह के दर्द में 50% की कमी देखी।उन्होंने द्विपक्षीय एमएन और एसआरएन के एक्सएल-एनएमए वृद्धि का प्रस्ताव रखा- संयुक्त राष्ट्र और गर्दन-ब्रेकियल क्षेत्र में उपचार के बिना सुधार हुआ।
तालिका 1 कार्रवाई के प्रस्तावित बहुक्रियात्मक तंत्र को सारांशित करती है।उन्हें समय-अलग-अलग एंटी-नोसिसेप्शन के साथ उनकी निकटता के अनुसार रैंक किया गया है - इंजेक्शन के बाद पहले 10 मिनट में सबसे प्रत्यक्ष प्रभाव से लेकर कुछ मामलों में एक वर्ष या उससे अधिक समय तक चलने वाली स्थायी और लंबी राहत तक।
सीएल-एचए एक शारीरिक सुरक्षात्मक बाधा के रूप में कार्य करता है, एक डिब्बे का निर्माण करता है, सी फाइबर और रेमैक बंडल अभिवाही में सहज गतिविधियों की सक्रियता को कम करता है, साथ ही साथ किसी भी असामान्य नोसिसेप्टिव इफेप्स।10 सीएल-एचए की बहुआयनिक प्रकृति के कारण, इसके बड़े अणु (500 एमडीए से 100 जीडीए) अपने नकारात्मक चार्ज के परिमाण के कारण एक्शन पोटेंशिअल को पूरी तरह से विध्रुवित कर सकते हैं और किसी भी सिग्नल ट्रांसमिशन को रोक सकते हैं।LMW / HMW बेमेल सुधार TNFα- उत्तेजित जीन 6 प्रोटीन विनियमन क्षेत्र में सूजन की ओर जाता है।यह बाह्य तंत्रिका मैट्रिक्स के स्तर पर प्रतिरक्षा तंत्रिका क्रॉसस्टॉक विकार को स्थिर और पुनर्स्थापित करता है, और मूल रूप से उन कारकों को रोकता है जिन्हें पुराने दर्द का कारण माना जाता है।11-14
अनिवार्य रूप से, बाह्य तंत्रिका मैट्रिक्स (ईसीएनएम) की चोट या चोट के बाद, स्पष्ट नैदानिक ​​​​सूजन का प्रारंभिक तीव्र चरण होगा, ऊतक सूजन और एδ और सी फाइबर नोसिसेप्टर के सक्रियण के साथ।हालांकि, एक बार जब यह स्थिति पुरानी हो जाती है, तो ऊतक सूजन और प्रतिरक्षा तंत्रिका क्रॉसस्टॉक लगातार लेकिन उप-क्लिनिकल हो जाएगा।पुन: प्रवेश और एक सकारात्मक प्रतिक्रिया पाश के माध्यम से जीर्णीकरण होगा, जिससे प्रो-भड़काऊ, पूर्व-दर्द की स्थिति को बनाए रखना और बनाए रखना और उपचार और पुनर्प्राप्ति चरण (तालिका 2) में प्रवेश को रोकना।LMW/HMW-HA बेमेल होने के कारण, यह आत्मनिर्भर हो सकता है, जो CD44/CD168 (RHAMM) जीन विपथन का परिणाम हो सकता है।
इस समय, CL-HA का इंजेक्शन LMW / HMW-HA बेमेल को ठीक कर सकता है और संचार रुकावट का कारण बन सकता है, जिससे इंटरल्यूकिन (IL) -1β और TNFα को TSG-6 को सूजन को नियंत्रित करने के लिए, LMW- को विनियमित और डाउन-रेगुलेट करके TSG-6 को प्रेरित करने की अनुमति मिलती है। हा और सीडी44.यह तब ईसीएनएम विरोधी भड़काऊ और एनाल्जेसिक चरण में सामान्य प्रगति की अनुमति देता है, क्योंकि सीडी 44 और आरएचएएमएम (सीडी 168) अब एचएमडब्ल्यू-एचए के साथ सही ढंग से बातचीत करने में सक्षम हैं।इस तंत्र को समझने के लिए, तालिका 2 देखें, जो ईसीएनएम चोट से जुड़े साइटोकाइन कैस्केड और न्यूरोइम्यूनोलॉजी को दर्शाती है।
संक्षेप में, CL-HA को HA का सुपर-विशाल डाल्टन रूप माना जा सकता है।इसलिए, इसने शरीर की HMW-HA रिकवरी और हीलिंग आणविक जीव विज्ञान मानक कार्यों को बार-बार बढ़ाया और बनाए रखा है, जिसमें शामिल हैं:
अपने सहयोगियों के साथ इस मामले की रिपोर्ट पर चर्चा करते समय, मुझसे अक्सर पूछा जाता था, "लेकिन गर्दन के घाव से दूर परिधीय उपचार में प्रभाव कैसे बदलता है?"इस मामले में, प्रत्येक सीआर और सीटी मायलोग्राफी के ज्ञात घावों को रीढ़ की हड्डी के खंडों C5-C6 और C6-C7 (क्रमशः C6 और C7 तंत्रिका जड़ों) के स्तर पर मान्यता प्राप्त है।ये घाव तंत्रिका जड़ और रीढ़ की हड्डी के पूर्वकाल भाग को नुकसान पहुंचाते हैं, इसलिए वे रेडियल तंत्रिका जड़ और रीढ़ की हड्डी (यानी, C5, C6, C7, C8, T1) के ज्ञात स्रोत का एक करीबी हिस्सा हैं।और, ज़ाहिर है, वे हाथों की पीठ पर लगातार जलते दर्द का समर्थन करेंगे।हालांकि, इसे और अधिक समझने के लिए, आने वाली आवक की अवधारणा पर विचार किया जाना चाहिए।16
अभिवाही तंत्रिकाशूल बस है, "... शरीर के हिस्से के लिए बाहरी हानिकारक उत्तेजनाओं (हाइपोएल्जेसिया या एनाल्जेसिया) के प्रति कम या असंवेदनशीलता के बावजूद, चोट के बाहर के शरीर के हिस्से में गंभीर सहज दर्द।"16 यह मस्तिष्क, रीढ़ की हड्डी और परिधीय नसों सहित, केंद्रीय और परिधीय दोनों, तंत्रिका तंत्र को किसी भी तरह की क्षति के कारण हो सकता है।अभिवाही तंत्रिका को परिधि से मस्तिष्क तक जानकारी के नुकसान के कारण माना जाता है।अधिक विशेष रूप से, अभिवाही संवेदी सूचना में रुकावट होती है जो स्पिनोथैलेमिक पथ के माध्यम से प्रांतस्था तक पहुंचती है।इस बंडल के डोमेन में थैलेमस पर केंद्रित दर्द या नोसिसेप्टिव इनपुट का संचरण शामिल है।हालांकि सटीक तंत्र अभी भी खराब समझा जाता है, मॉडल हाथ की स्थिति के लिए बहुत उपयुक्त है (यानी, ये तंत्रिका जड़ें और रीढ़ की हड्डी के खंड रेडियल तंत्रिका से पूरी तरह से प्रभावित नहीं हैं)।
इसलिए, इसे रोगी के हाथ की पीठ पर जलन के दर्द पर लागू करना, तालिका 1 में तंत्र 3 के अनुसार, साइटोकाइन कैस्केड (तालिका 2) की प्रो-भड़काऊ, पूर्व-हानिकारक स्थिति शुरू करने के लिए चोट लगनी चाहिए।यह प्रभावित तंत्रिका जड़ों और रीढ़ की हड्डी के खंडों को शारीरिक क्षति से आएगा।हालांकि, चूंकि ईसीएनएम एक निरंतर और फैलाना न्यूरोइम्यून इकाई है जो सभी तंत्रिका संरचनाओं (यानी, यह एक संपूर्ण है) से घिरा हुआ है, प्रभावित सी 6 और सी 7 तंत्रिका जड़ों और रीढ़ की हड्डी के प्रभावित संवेदी न्यूरॉन्स निरंतर हैं और लिम्ब संपर्क और न्यूरोइम्यून संपर्क चालू हैं। दोनों हाथों का पिछला भाग।
इसलिए, दूरी में क्षति अनिवार्य रूप से दूरी में समीपस्थ ईसीएनएम के अजीब प्रभाव का परिणाम है।15 यह CD44, CD168 (RHAMM) को HATΔ का पता लगाने और IL-1β, IL-6 और TNFα भड़काऊ साइटोकिन्स को छोड़ने का कारण बनेगा, जो उपयुक्त होने पर डिस्टल C फाइबर और Aδ nociceptors की सक्रियता को सक्रिय और बनाए रखता है (तालिका 2, #3) .डिस्टल एसआरएन के आसपास ईसीएनएम की क्षति के साथ, सीएल-एचए एलएमडब्ल्यू/एचएमडब्ल्यू-एचए बेमेल सुधार और आईसीएएम -1 (सीडी54) सूजन विनियमन (तालिका 2, # 3-) को प्राप्त करने के लिए एक्सएल-एनएमए का अब सफलतापूर्वक उपयोग किया जा सकता है। # 5 चक्र)।
फिर भी, सुरक्षित और अपेक्षाकृत न्यूनतम इनवेसिव उपचारों के माध्यम से गंभीर और जिद्दी लक्षणों से विश्वसनीय रूप से स्थायी राहत प्राप्त करना वास्तव में संतुष्टिदायक है।तकनीक आमतौर पर प्रदर्शन करने में आसान होती है, और सबसे चुनौतीपूर्ण पहलू संवेदी तंत्रिकाओं, तंत्रिका नेटवर्क और लक्ष्य के आसपास इंजेक्ट किए जाने वाले सब्सट्रेट की पहचान करना हो सकता है।हालांकि, सामान्य नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों के आधार पर प्रौद्योगिकी मानकीकरण के साथ, यह मुश्किल नहीं है।